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◎ 6대암 조기검진

한국중앙암등록본부의 자료에 의하면 2005년 우리나라 주요 암 발생률의 순위는 위암이 가장 높고(조발생률 44.8%) 그 다음은 폐암(28.7%), 간암(27.9%), 대장암(22.0%), 유방암(12.9%), 자궁경부암 (12.9%)순입니다. 따라서 이 6가지 암의 조기진단을 위한 검진에 대해 살펴보겠습니다.

1.위암

우리나라의 위암 발생률은 세계적으로 일본에 이어 두번째로 높은 것으로 알려져 있고 암사망률 또한 23.3%로 폐암 다음으로 높은 것이 위암입니다. 이러한 위암은 검진을 받는 군과 그렇지 않은 군을 비교해 볼 때 위암사망률을 50%까지 낮출 수 있다고 보고되고 있어 조기진단의 중요도가 아주 큰 종류의 암입니다.
위암을 진단하는 방법은 위내시경과 위장조영술 두 가지가 있는데 위내시경은 민감도와 특이도가 위장조영술에 비해 높고 조직검사가 가능하다는 장점이 있는 반면 침습적이라는 단점이 있고 위장조영술은 비침습적이라 편안하다는 장점이 있지만 조직검사가 불가능해 유소견이 발견될 경우 위내시경을 다시 해야 하는 단점이 있습니다. 검사 시작 연령은 우리나라 위암 유병률이 40세이후 급격히 증가하므로 일반인에서는 남녀구분없이 40세부터 시작해서 상한연령의 제한없이 시행하고 검사주기는 2년간격으로 하는 것을 대한위암학회와 국립암센터에서는 2001년 합의해 권고하고 있습니다. 여기에서 2년의 검진주기는 많은 연구결과를 토대로 위암의 자연경과에서 조기위암이 진행성위암으로 진행하는데 걸리는 시간을 감안하고 검진으로 진행성 위암보다 조기위암의 진단률을 현저히 높일 수 있는 주기입니다. 고위험군(위암의 가족력이 있거나 위절제수술의 과거력이 있는경우, 만성 위축성위염이나 화생성위염, 헬리코박터 파일로리 감염, 악성빈혈이 있는 경우 등)의 경우는 40세이전(35세)부터 위내시경검사 또는 위장관조영술을 받는 것이 권장되고 있습니다.

2. 폐암

폐암 검진이 새로운 진단 기법의 발달로 인해 재조명되고 있지만 아직은 그 효용성에 있어 논쟁의 여지가 많습니다. 우리나라 암사망률에서 폐암은 전체 1위를 차지하고 있고 미국에서도 마찬가지입니다. 그러한 이유로 과거 수십 년간 5개의 무작위임상시험이 있었지만 흉부X선 검사와 객담 세포진검사를 통한 조기검진으로 사망률을 낮추는 시도는 성공하지 못했습니다. 따라서 현재 어떤 단체에서도 폐암의 조기진단을 권고하지는 않습니다.
그러나 1990년대 초반부터 저선량흉부 CT(low-dose chest CT)를 폐암검진에 도입하고 이에 대한 여러 연구들이 진행되었는데 그 결과로 흉부X선 검사보다 더 작고 더 조기의 폐암을 진단할 수 있음을 확인할 수 있었습니다. 하지만 여기서 문제는 저선량 CT가 가지고 있는 높은 위양성률로 인해 비암성병변에 대해 필요없는 조직검사를 시행하게 되는 점입니다. 그리고 저선량 CT가 폐암의 진단률은 높일 수 있지만 폐암사망률을 낮춘다는 연구결과는 현재까지 없고 이에 대한 대규모의 연구가 미국에서 진행되고 있는데 그 결과는 2010년에 나올 예정입니다.
따라서 현재까지 무증상 성인을 대상으로 폐암검진을 하는 것을 권고하거나 반대할 충분한 증거가 없지만 고위험군(흡연자, 직업적 또는 환경적으로 여러 위험요인에 노출되는 군, 가족력이 있는 경우)에서 저선량 CT검사를 받기를 원하는 경우는 주치의와 상의해서 위양성률의 가능성이 높아 침습적인 검사를 하게 될 확률이 많다는 것을 인지한 후 검사를 받으시면 되겠습니다.

3. 간암

간세포암은 간암중에 가장 흔한 원발성암으로서 증상이 있는 경우에는 수술적 완치가 힘들고 보존적 치료에도 그 반응이 좋지 않아 간세포암을 예방하거나 무증상기에 진단하는 것이 중요합니다. 이러한 간세포암을 조기에 진단하기 위한 프로그램에는 두가지 종류가 있는데 첫째는 간세포암 발생률이 높은 인구를 대상으로 집단검진을 하는 방법이고 두번째는 간세포암의 발전 가능성이 있는 고위험군을 선택해 장기간 추적하는 방법입니다. 현재 두번째 방법이 더 현실성이 있는 것으로 생각되고 있는데 이유는 비용효과적인 측면과 간암의 고위험군의 간암 발병률이 저위험군에 비해 현저히 높기 때문입니다. 대만의 전향적 연구에 의하면 만성 B형 간염 보유자의 경우 비보유자에 비해 간세포암이 100배 높게 발견되고 간경변증이 있는 경우는 비보유자에 비해 960배 높게 발견되는 것으로 확인되었습니다.
고위험군(남자 30세, 여자 40세 이상이면서 B형 또는 C형간염 바이러스에 의한 만성 간질환 환자나 B형간염 바이러스 표면항원과 C형간염 바이러스 항체가 모두 음성인 간경변 및 기타 간암 발생 고위험군)에서 간암 조기 진단을 위해 시행되고 있는 방법은 복부초음파 검사와 혈청 alpha-fetoprotein(AFP)입니다. 초음파 검사가 선택적 검사로 선호되는 이유는 비침습적이고 경제적이며 검사시간이 빠르고 방사선 조사의 위험이 없다는 장점이 있기 때문입니다. 경험이 많은 검사자가 정교한 초음파기로 검사를 할 경우 1cm이하의 암도 발견할 수가 있으며 그 민감도는 70%~90% 가량됩니다. 다른 영상기법(CT, MRI)은 초음파 검사의 결과가 의심스러운 경우나 특수한 상황에서 사용하는 것을 권장합니다. AFP의 경우 그 민감도가 기준점(cut-off-value)을 어디다 두느냐에 따라 달라지지만 20ng/ml로 할 경우 60%까지 되므로 초음파검사와 함께 보완적으로 실시할 수 있습니다.
검진주기는 고위험도의 환자인 경우 6개월마다 받을 것을 권고하고 대상자의 나이, 성별, 간경변의 진행 정도, 음주 습관, 가족력, 기왕의 검진 결과 등을 고려하여 위험도가 높다고 판단될 때는 검진 간격을 단축하거나 CT 검사를 추가 할 수도 있습니다.

4. 대장암

대장암은 우리나라 암발생률과 암사망률의 4위를 차지하는 암입니다. 대장암은 조기에 발견될 경우 5년생존률이 90%이지만 광범위하게 진행되어 있는 경우는 10%이하인 예후를 가지고 있고 대부분의 대장암이 선종성 용종에서 발생하고 1cm 미만의 용종에서 암으로 진행하는데 10년 이상이 걸린다는 간접적 증거자료들이 조기대장암을 진단하고 예방하기 위해서는 무증상 성인에서 조기 검진을 해야 한다는 주장을 뒷받침하고 있습니다.
인구의 약 30%가 대장암의 위험인자를 가지고 있는 것으로 알려지고 있고 그 위험인자에는 대장암이나 선종성 용종의 가족력 또는 개인력, 염증성 장질환이 있는 경우, 가족성 대장용종증이 있는 경우가 포함됩니다. 그러한 인자가 없는 70%는 일반 위험군으로 분류됩니다.
미국암학회에서는 50세 이상의 일반 위험군 환자에서 대장 조기검진을 위해 다음과 같은 5가지 방법 중 한가지를 하도록 권고하고 있습니다. (1) 매년마다의 대변잠혈반응검사, (2) 매 5년마다의 flexible 에스결장경검사 (3) 매년마다의 대변잠혈반응검사와 매 5년마다 flexible 에스결장경검사, (4) 매 5년마다의 이중조영바륨관장검사, (5) 매 10년마다의 대장내시경검사
이와 달리 대한대장항문학회에서는 우리나라 사정에 맞춰 권고안을 제시하였고 그 내용은 다음과 같습니다. 50세 이후 매 5~10년마다의 대장내시경검사 혹은 대장조영술과 에스결장경의 병행검사로 대장내시경검사를 대신하도록 했고 고위험군의 경우는 전문가와 상의하시면 되겠습니다.
최근에는 CT 대장조영술이 대장암의 새로운 진단방법으로 도입되고 있는데 이는 장을 비운 후 대장을 공기로 팽창 시킨 뒤 대장의 영상을 컴퓨터를 이용해 재구성해 그 가상의 영상을 얻는 것으로 민감도와 특이도도 뛰어나고 비침습적이고 간편하다는 장점이 있지만 조직검사가 불가능하므로 용종이 발견될 시 그 진단과 절제를 위해 대장내시경을 다시 시행해야 하는 단점이 있습니다.

5. 유방암

우리나라 여성에서 유방암은 암발생률 2위를 차지하고 있고 선진국인 미국의 경우 여성들이 일생동안 유방암을 진단 받게 될 확률이 8명중 1명이라고 하며 30명중의 1명이 유방암으로 사망하는 것으로 알려져 있습니다. 유방암의 알려져 있는 위험인자로는 나이, 유방암의 가족력 또는 과거력, 유방의 높은 밀도, 조직검사로 확인된 과형성 결절, 흉부에 고용량 방사선 조사, 장기간의 생리기간(12세 이전에 초경이 있거나 폐경이 50세 이후인 경우), 임신한적이 없는 경우, 30세 이후에 첫 자녀를 출산한 경우, 경구피임약의 복용, 에스트로겐과 프로게스테론 병합요법을 받은 경우, 비만, 육체적 활동량이 적은 경우, 음주, BRCA1과 BRCA2 유전자의 돌연변이를 가진 경우가 있습니다.
다행인 것은 유방암이 조기발견과 치료법의 발달로 그 사망률이 점차적으로 감소하고 있다는 것인데 유방암 조기진단을 위해 가장 흔히 사용되는 유방촬영술을 1-2년 간격으로 하였을 때 40세에서 74세사이의 여성들에서 유방암 사망률을 9%에서 32%까지 감소시킬 수 있는 것으로 나타났습니다.
선별검사로써 권장되고 있는 유방촬영술은 평균 위험도의 무증상 여성에서 10-20%의 유방암을 놓치는 것으로 알려져 있고 유방암을 가지고 있지 않은 여성의 3-6%에서 필요 없는 다른 검사를 하게 하며 나이에 따라 유방의 밀도에 영향을 받아 그 민감도가 달라지게 되는 단점이 있습니다. 그 결과 유방의 밀도가 높은 40대의 여성에서는 민감도가 69%인데 지방이 많은 유방을 가진 80대에는 83%로 높아집니다. 따라서 유방촬영술을 시행해야 하는 나이에 대해서는 아직 논란이 있지만 많은 연구에서 50세 이상에서 유의한 유방암사망률 감소의 효과가 있었고 40대에서는 더 낮은 정도의 감소율이지만 많은 연구에서 그 이득을 확인 할 수 있었으므로 40세 이후부터 1-2년 간격으로 시행할 것을 권유하고 있습니다.
유방 자가진단은 미국에서 20세 이후부터 규칙적으로 시행할 것을 권유해오고 있었고 실제로 미국여성의 3분의 1정도가 실시하고 있으나 유방암의 자가진단에 대한 메타분석에서 유방암의 사망률을 낮추지 못하는 것으로 나타나고 그 민감도는 20-30%에 불과해 현재 대부분의 국가 유방암 조기진단프로그램에서는 유방자가진단을 포함하지 않고 있습니다.
의사에 의한 유방진찰의 경우 그 민감도는 40-69%, 특이도는 88%-99%로 자가진단보다는 높지만 유방암 사망률을 낮춘다는 보고가 아직 없는 실정이므로 의사에 의한 유방진찰만으로 유방조기검진을 할 것을 권장하거나 그것을 반대할 만한 자료가 충분하지 않습니다.
그 외의 검사방법으로 유방초음파의 경우는 유방의 낭종성 질환과 고형물을 감별해야 하는 경우 흔하게 시행되고 있지만 평균 위험도의 성인을 대상으로 하는 선별적 검사의 유용성에 대한 자료는 아직 없습니다.
유방암에 대한 미국암협회의 지침은 평균위험도의 여성에서 20세 이상부터 39세의 여성는 의사에 의한 유방진찰을 매 3년마다 시행하고 40세 이상부터 매년 유방촬영과 의사에 의한 유방진찰을 시행할 것을 권고하고 있습니다.

6. 자궁경부암

자궁경부암은 대규모의 선별검사의 노력으로 인해 그 발생률과 사망률이 지난 수십년간 현저하게 줄어든 암입니다. 알려져 있는 자궁경부암의 위험인자로는 인유두종 바이러스(human papillomavirus, HPV) 16,18,31,33,35,45형에 감염된 경우, 이른 나이에 성경험이 있거나 다수의 성적 상대자를 가진 경우, 면역결핍, 다수의 출산경험, 흡연, 경구피임약의 장기간 복용이 있습니다.
자궁암진단을 위한 검사는 자궁세포진검사(Pap smear)가 사용되어져 왔고 이는 성공적이고 비용효과면에서 훌륭한 선별검사의 아주 좋은 예입니다. 자궁세포진 검사의 가장 주된 장점은 전구암병변을 진단할 수 있어 이의 치료로 인해 자궁경부암을 예방할 수 있다는 것이고 최근의 연구에 의하면 자궁경부암으로 인한 한명의 사망자를 줄이기 위해서는 1140명의 여성이 10년간 규칙적으로 검사를 받아야 하는 것으로 나타났습니다. 또한 유럽과 북아메리카의 연구에서 자궁세포진 검사를 시행할 경우 침윤성 자궁암의 발생을 20-60% 낮추었고 자궁암 사망률을 낮추었습니다.
따라서 자궁경부암 조기진단을 위해 미국암협회에서는 검진 시작은 성관계 이후 3년 후부터 검사를 하되 21세를 넘기 전에 시작하고 방법은 매년 자궁세포진 검사를 시행하거나 2년마다 liquid based cytology를 할 것을 권고하고 있습니다. 또한 30세 이후에 3회 연속 정상이라면 HPV DNA 검사와 기존의 또는 liquid based cytology를 매 3년마다 하고 70세 이상의 여성에서 최근 10년 이내에 3회 이상 정상의 자궁세포진 결과가 나왔다면 자궁경부암 조기검진을 중단할 수 있다고 했습니다. 또한 자궁경부를 포함하는 전자궁절제술을 자궁경부암이 아닌 이유로 시행했을 경우는 선별검사가 필요 없습니다.
한편 대부분의 자궁경부암이 인유두종 바이러스와 관련되어 있으므로 인유두종 바이러스 검사를 부수적 또는 일차적 선별검사로 시행하는 것이 제안 되고 있는데 그와 관련된 연구들이 현재 진행 중이므로 그 결과가 나올 때 까지는 인유두종 바이러스 검사를 자궁경부암의 일차적 선별검사로 시행하는 것을 권장되지는 않습니다.
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